諸位教師大家晚上好，我是楊映菊，今日第二次在美心優護心服務平臺碰面，上一期共享的是–康復治療人到長照的第一部分：長照組織與定點醫療機構的康復治療的差別，今日共享第二一部分：康復治療人做個例管理方法。

最先要了解什么叫個例管理方法。美國社工研究會(NASW，1987)對個例管理的定義是，個例管理方法(Case management)指的是由社工技術專業工作人員為一群或某一案主，統整幫助主題活動的一個全過程。全過程中每個不一樣組織之工作員互相溝通協調，以團隊協作方法為案主出示需要之服務項目，并以擴張服務項目之成果為關鍵目地。當出示案主所需之服務項目務必經過很多不一樣技術專業工作人員、褔利組織、衛生防疫企業或人力資源管理來達到時，個例管理方法就可以充分發揮其融洽與監管之作用。

大家組織的個例管理方法兩者之間含意同樣，技術專業工作人員關鍵就是指技術專業的醫療人員，在長照組織診療是不可或缺的；不一樣組織工作人員轉換成大家組織的不一樣服務項目精英團隊。根據不一樣精英團隊的資源，以老年人為管理中心，多方位的出示整合式照料服務項目，包含日常生活照顧、健康服務、護理學基礎、康復訓練、餐飲經營、休閑活動。老年人住進去，應對的是不一樣的服務項目精英團隊，大家應對一個老年人，個例管理師在服務項目全過程中開展融洽、監管。

做個例管理方法，必備條件第一個是案主，第二個是評定專用工具，第三個是服務項目精英團隊。做為個例管理師，務必清晰并會應用基本評定專用工具。

第一個專用工具，MMSE評定表，認知功能狀況評定。它根據時間、室內空間、瞬時記憶、專注力和計算力、追憶、取名、轉述、三部指令、閱讀文章、撰寫、構造等十二個層面來評定，依據年長者的文憑和評定成績，確定認知功能，總成績30分，半文盲低于17分，中小學低于20分，初中之上低于24分成認知功能阻礙，20-26歸屬于輕微功能問題，10-19歸屬于輕中度認知功能阻礙，10下列比較嚴重認知功能阻礙。

第二個專用工具，Barthel指數值評定表，生活起居工作能力評定。包含排便、小解、裝飾、用廁、用餐、遷移、徒步、穿衣服、左右室內樓梯、冼澡等10個新項目，總成績一百分，分成五個級別，五個級別密切聯系著照料級別。一百分=ADL自立，這一級別沒有大家服務范圍內。75-90=輕微功能問題，相匹配一級照料服務項目；50-70分=輕中度功能問題，相匹配二級照料服務項目；25-45分=比較嚴重功能問題，相匹配三級照料服務項目；0-20分=極比較嚴重功能問題，相匹配四級照料服務項目。

這兩項評定既是個例管理方法的評定專用工具，另外也是康復訓練的必需評定。康復治療與個例看起來沒有什么聯絡，其實緊密聯系。

第三個評定專用工具是摔倒風險評價評定量表，包含年紀、摔倒史、上廁所出現異常、藥品、病人醫護機器設備、移動化、認知能力七個主要參數，總成績35分，0～五分低風險性，6～13分歸屬于輕中度風險性，超過13分歸屬于高危。

第四個評定專用工具，便是interRAI評定了，包含體重指數、身心健康可靠性、認知能力得分、攻擊行為、生活起居主題活動工作能力、抑郁癥得分、疼痛評分、溝通交流得分、壓瘡評分、社會發展參加等10個新項目。InterRAI評定大家用的是長期性照料評定模塊，根據得分、風險防范、資源運用風險性、質量標準等轉化成的結構化分析表表，為領導者出示根據。

服務項目起源于評定，止于評定，無論是服務項目的剛開始還是品質的監管，都必須一個根據和考量的專用工具，僅有一套詳細的評定專用工具才可以推動規范化及其完成服務項目和品質把控的統一。

如今，介紹一下個例營銷團隊，關鍵包含服務項目精英團隊和被服務項目的精英團隊。服務項目精英團隊由個例管理師、醫師、護理人員、照料師、后勤管理；被服務項目的精英團隊自然便是老年人和親屬了。最先，老年人和親屬做為案主，相互配合照料，對服務項目提出要求和提議。親屬適用與相互配合服務項目，監管服務水平，常到看望年長者，立即出示年長者必須的藥物和物件。要是沒有老年人和親屬適用與相互配合，大家服務項目就等于零。

接下去便是服務項目的精英團隊，包含個例管理師、康復治療師、醫師、護理人員、照料師、后勤管理六個精英團隊。服務項目精英團隊的關鍵是個例管理師，服務項目都根據此，個例管理師承擔每個精英團隊與老年人、親屬中間開展溝通交流。

個例管理師的崗位職責：

一是年長者數據采集，包含年長者年紀、婚姻生活、性情、喜好生活方式等，及其病癥史、服藥狀況、高敏體質等；

二是定時執行進行基本評定；

三是融合基本評定與每個精英團隊的評定的結果制做照料計劃方案。照料計劃方案有11大類指標值，冼澡、進餐、吃藥、排便、小解、手指甲、主題活動、遷移、穿脫光衣服、翻盤、冼澡擦身，每一項指標值后邊都是有難題主要表現，照料總體目標，照料對策，照料方案，執行措施、常見問題等。

四是幫助、具體指導并監管每個精英團隊為年長者服務項目，立即處理年長者所需。在每個精英團隊中間開展溝通交流，掌握老年人的信息內容，立即調節照料計劃方案。五是每星期小結年長者診療、日常生活和主題活動狀況，意見反饋給親屬。

康復治療師在很多親屬來看，是大家組織較大的特點，由于老年人在家里都不愿意主題活動，可是搬入組織后每日都是開展康復訓練訓煉和主題活動。康復治療師的工作職責便是康復治療評定、康復治療、風險性把控、業余活動。每一位老人搬入及康復治療務必評定認知功能狀況，生活起居工作能力，健身運動作用、認知功能和別的特殊情況。康復治療的很多評定與個例管理方法的評定重疊度很高，康復治療師在做康復治療師另外實際上也在做著個例管理方法。康復治療精英團隊除開做康復治療以外，還組織活動，每日都是有工作員帶著老大家做主題活動，例如歌唱、手工制作、做運動等，每個月給老大家舉辦一次生日宴會。

醫師便是開展基礎現病史數據采集，病況管理方法，醫療行為，風險管控等。根據診療評定作出診療計劃方案，監管年長者的病況，解決年長者突發性狀況。

護理人員開展診療醫護、服藥管理方法、休重檢測等；比如檢測心電監護、血糖值、注射打點滴等。

照料師開展日常生活照顧和平時醫護，即照料計劃方案里的新項目。

后勤管理包含主廚、行政部門、會計、護衛。主廚承擔長餐館，必須立即關心年長者的營養成分狀況，別的三個精英團隊在做自己的事兒另外相互配合別的團隊服務。

每一種服務項目完成時全是必須有服務規范。先關鍵了解一下康復治療的步驟：年長者搬入進去，有七天的試住期，感覺合適令人滿意才宣布搬入。在這里七天中，康復治療師必須評定老年人的狀況，包含認知功能、生活起居工作能力、健身運動作用、均衡作用，每一個年長者的詳細情況再實際評定，制訂康復治療總體目標，作出治療方案，與親屬開展溝通交流、簽署。宣布搬入后給年長者開展康復訓練，立即跟蹤治療效果，依據狀況開展定時執行或及時評定，調節治療方案。

個例管理方法的步驟繁雜一些，在試住期的第一天個例管理師必須工作交接清晰年長者的信息內容狀況，和照料師交待清晰老年人的愛好、性情、性子，及特殊護理。比如，有褥瘡的年長者就必須交待照料師定時執行翻盤，另外和醫師、康復治療師、護理人員工作交接清晰年長者的基礎病歷，監管三個精英團隊開展評定，進行電子病例。搞好interRAI評定，綜合性BI和MMSE，明確照料級別，制做照料計劃方案。催促醫生團隊搞好診療和風險評價，作出診療計劃方案和風險告知書。試住期完畢宣布搬入時，與必須通告親屬簽訂合同和各種各樣通知單，宣布搬入后必須每日查詢老年人所管老年人的狀況（包含上廁所、飲食搭配和異常現象等），妥善處理異常現象，每星期歸納老年人一周的診療、日常生活狀況，告之親屬。

照料服務規范，一樣是在試住七天，評定認知能力和生活起居工作能力，明確照料級別、開展interRAI評定，出匯報，開展日常生活照料計劃方案的制訂，醫師開展診療評定、康復治療開展康復治療評定，作出診療照料計劃方案。宣布搬入后，剛開始實行每個精英團隊的照料，立即跟蹤，定時執行變更照料計劃方案。

之前二天搬入的一個祖父舉例說明，老年人90歲，右邊身體半身不遂，認知功能障礙。認知功能差，不清楚自身在哪里，自身多少年齡，搬入時骶尾部有褥瘡。他試住第一天，個例管理師掌握基本資料就集結精英團隊匯報工作，將信息內容同歩給每個精英團隊，具體指導照料師怎樣醫護。在試住期七天內，個例管理師開展評定，明確照料級別，出interRAI匯報，制做日常生活照料計劃方案；康復治療師出康復治療評定和治療方案，醫師開展診療評定，2個精英團隊作出診療計劃方案。試住期完畢后，老年人宣布搬入，照料剛開始實行。

今日的共享便是這種，感謝大家！

當期共享特邀嘉賓楊映菊介紹：

楊映菊，畢業于云南楚雄環境衛生職業學校康復訓練專業，在昆明老年康復管理中心出任康復治療師一職，日常事務時領著年長者做不一樣康復治療，保持人體作用，組織活動并積極主動推動老大家參加。

昆明老年康復服務站介紹：

昆明老年康復服務站創立于二零一三年，是以老年康復和社區管理為服務項目內容的非盈利性養老院，也是以長期性照料服務項目主導的醫養結合試點。

關鍵運用康復醫學的技術性和高品質的看護接診日常生活沒法自立、因病癥或是年紀造成 作用變弱或是缺失、必須臨終關懷老年人，由康復治療師、醫師、護理人員、養老護理員等構成綜合型的康復治療服務項目精英團隊，以作用導向性和性命質量為關鍵的核心理念，為她們出示養老服務及康復治療服務項目，進行長期性照料科學研究。

歷經兩年實踐活動，康復醫院效仿世界各國完善的發展模式，權威專家當場具體指導，精英團隊持續學習等多種多樣方法，鍛練了醫康保養團隊，升級管理方法意識，早已基本產生系統軟件的服務項目內容和服務項目方式。